Fragebogen Anspruchssteller bei Verkehrsunfall

4.	Bei Ansprüchen aus Sachschäden
4.1	Was wurde beschädigt?
4.2	Eigentümer der beschädigten Sache:
4.3	Gehört die Sache zum Betriebsvermögen? Vorsteuerabzugsberechtigung?
4.4	Art und Umfang der Beschädigung:
4.5	Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden?	Datum:	EUR / DM
4.6	Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten?		EUR / DM
4.7	Voraussichtliche Reperaturdauer?	Tage
4.8	Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:		Telefon:
4.9	Hat eine Besichtigung stattgefunden?
	Wenn ja: Durch wen?
4.10	Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? -

5.	Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
5.1	Fahrzeugart:	Fabrikat:			Typ: Baujahr:
	KM-Stand:	PS-Zahl:			Hubraum:
	Amtliches Kennzeichen:
5.2	Anzahl der Vorbesitzer:
5.3	Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
	Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?:  EUR
	Wo war Ihr Fahrzeug versichert?:			Police-Nr.:
	Rechtsschutzversicherung:			Wenn ja, Police-Nr.:
5.4	Leasing-Fahrzeug?
	Wenn ja: Leasing-Bank:

6.	Bei Personenschäden
6.1	Name des Verletzten:		Strasse:
	Telefon:		Postleitzahl / Ort:
6.2	Geburtsdatum:	Familienstand:			Zahl und Alter der Kinder:
6.3	Ausgeübter Beruf:				selbständig:
	Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen):  EUR
6.4	Name des Arbeitgebers:		Straße:
	Telefon:		Postleitzahl/Ort:
6.5	Unfallunabhängiger Rentenbezug:
6.6	Art und Umfang der Verletzungen:
6.7	Krankenhausaufenthalt von:		bis (voraussichtlich):
	Name des Krankenhauses:		Strasse:
	Telefon:		Postleitzahl / Ort:
6.8	Hauskrank geschrieben von:		bis (voraussichlich):
	Name des Arztes		Strasse:
	Telefon:		Postleitzahl / Ort:
6.9	Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
	Zuständige Berufsgenossenschaft:
	Gesetzliche Rentenversicherung:			Rentenanstalt:
6.10	Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
	Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der .... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).

	Ort / Datum		Unterschrift des Anspruchstellers		Unterschrift der / des Verletzten

Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs

Skizze: