Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
Zuständige Berufsgenossenschaft:
Gesetzliche Rentenversicherung:
Rentenanstalt:
6.10
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der .... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
Ort / Datum
Unterschrift des Anspruchstellers
Unterschrift der / des Verletzten
Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs
Skizze:
5.
Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
5.1
Fahrzeugart:
Fabrikat:
Typ:Baujahr:
KM-Stand:
PS-Zahl:
Hubraum:
Amtliches Kennzeichen:
5.2
Anzahl der Vorbesitzer:
5.3
Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
Zuständige Berufsgenossenschaft:
Gesetzliche Rentenversicherung:
Rentenanstalt:
6.10
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der .... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
Ort / Datum
Unterschrift des Anspruchstellers
Unterschrift der / des Verletzten
Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs
Skizze:
Zur weiteren Fragen im Verkehrs und Schadenersatzrecht vereinbaren Sie einfach telefonisch einen Termin in unserer Kanzlei. Sollte der Unfallgegner den Unfall verursacht haben, so sind auch die Rechtsanwaltskosten von ihm zu erstatten.
